출국후 무사고 확인서

보험 신청일시	한국시간	계약 신청자	(관계)
가입기간	년 월 일 ~ 년 월 일
현재 체류지		체류목적
체류국가		체류도시
직업		출국/귀국 예정일	출국일 년 월 일 귀국예정일 년 월 일
가입상품		보험료	부담가능액표시

성명		영문성명
주민번호	-	국적
* 미성년자의 경우 하단에 부모님 성함 기재 바랍니다.
(부)성명		(모)성명
E-mail	@
주소	국가 시,도(주) 상세주소
(부)휴대폰	국가번호 - -	(모)휴대폰	국가번호 - -
본인휴대폰	국가번호 - -	기타연락처	국가번호 - -

무통장 입금　　카드결제 (해외발행 카드 결제 불가)
위엔화 무통장입금 (입금자명)		입금예정일
원화 무통장입금 (입금자)		입금예정일
카드결제	카드사: 카드번호: --- 유효기간: 년 월 cvc:

출국후 여행자(장기체류)보험 가입을 요청함에 있어, '가입요청시점 이전'에 어떠한 '보험사고'가 없었으므로 아래 내용의 확인서를 제출 합니다.

-아 래-

1. 위 작성 내용이 사실이며, 만약 상기 내용이 허위로 작성되어 관련사고시 보상이 제외 될수 있음을 설명 들었습니다.

2. 보상개시 이전 인수심의 기간에 발생되는 보험사고에도 보상이 제외됨을 설명 들었음을 확인합니다.

3. 보험개시 이전 발생된 사고가 있어 귀사와 보상여부의 법적 다툼이 있을 경우 민. 형사상의 모든 책임이 상기인 혹은 대리신청인에게 있음을 확인합니다.

4. 본 보험가입 상품의 약관 주요내용을 설명듣고, 약관을 전달 받았음을 확인 합니다.

작성자 가입본인(대리인) : (인)

주식회사 여행자보험mall 귀하

최근 5년 이내에 수술을 받거나 약을 복용중인 질병이 있으십니까?			예 아니오 병명:
최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검진을 받은 사실이 있습니까?			예 아니오 병명:
귀하는 영주권 및 기타 국적을 취득 하였습니까? (1)영주권 (2)시민권 (3)이중국적 (4)기타 (5)없음			(1)영주권 (2)시민권 (3)이중국적 (4)기타 (5)없음